精神科や心療内科の医療機関で、自費によるカウンセリング（自由診療）を行っているところって結構ありますよね。
でもこれ、取り扱いを間違うと（気をつけないと）混合診療になっちゃいます。
というのも、厚生局に、自費によるカウンセリングの件で、次のように確認したところ、はっきりと混合診療になると言われたからです。
【質問】
当院、精神科の外来を行っている医療機関なんですが、保険診療にて外来受診されている患者さんから、「もっと長く話を聞いてほしい」との申し出がありました。
そこで、公認心理士によるカウンセリング（自由診療）を考えたのですが、「混合診療になってしまうのでは？」と思い、相談させていただきました。
この場合、混合診療になるのでしょうか？
そこで、この記事では、カウンセリング（自費）が混合診療になる場合、ならない場合について、厚生局の見解も含め、まとめておきます。
こんな人に読んでいただけると嬉しいです。
- 医療事務の仕事をしている
- 医療機関で、施設基準等の管理を担当している
- 精神科の医療機関で働いている
厚生局からの質問に対する回答【混合診療に該当する】
同一の疾病について、保険診療と保険外診療を行うことは混合診療となります。
なので、相談のケースは、混合診療に該当します。
その場合、過去の保険診療分については、すべて返還してもらい、自由診療として請求してもらうことになります。
保険診療と保険外診療を行う日を分けても混合診療となる
自費でのカウンセリング（自由診療）を行っている医療機関さんに聞くと、
「保険診療と保険外診療を、同日ではなく、別の日に行っているから混合診療にならない」
って言うところがあります。
でも、その場合も混合診療に該当します。
たとえば、
- 6/15 保険診療
- 6/22 保険外診療（自費のカウンセリング）
って場合です。
理由としては、厚生労働省は、混合診療について、
「一連の診療において、保険診療と保険外診療（自由診療）を併用すること」
と定義しているからです。
ちなみに、ここでいう「一連の診療」とは、同一の病気やケガにおける治療中のすべての期間のことです。
つまり、混合診療かどうかの判断は、日ごとではなく期間で行うってことなんです。
保険診療と保険外診療を別々の医療機関で行っても混合診療になる
同一の病気やケガに対し、
- Ａ病院：保険診療のみ
- Ｂ病院：保険外診療（自由診療）のみ
という場合でも混合診療になります。
これも、医療機関さんによって、解釈が分かれるところです。
でも、厚生局の回答としては、混合診療における「一連の診療」とは、医療機関ごとではなく、疾病ごとに判断するとのことです。
なので、保険診療と保険外診療を別々の医療機関で行っても混合診療に該当することとなります。
疾病ごとに保険診療と保険外診療（自由診療）を行う場合は、混合診療にならない
保険診療と保険外診療（自由診療）を併用しても混合診療にならないケースとしては、疾病ごとに保険診療と保険外診療（自由診療）分ける場合です。
たとえば、
- 病気Ａ：保険診療のみ
- 病気Ｂ：保険外診療（自由診療）のみ
って場合です。
これなら、混合診療にはなりません。
ただ、精神科・心療内科の医療機関が行うカウンセリングという意味では、厳しい気がしますが・・・（苦し紛れ感がすごいので）
保険診療⇔保険外診療（自由診療）の切替は、原則不可
繰り返しにはなりますが、自費によるカウンセリングは、保険診療と併用すると混合診療になっちゃいます。
混合診療は、法令で禁止されていますので、
- 保険診療で治療を始めた人が、保険外診療（自由診療）へ切り替える
- 保険外診療（自由診療）で治療を始めた人が、保険診療へ切り替える
ってこともできないことになります。
ただ、逆に言えば、患者さんが「保険での治療は一切しません」というなら、自費によるカウンセリングを保険医療機関で受けることはできます。
ちなみに、混合診療であっても、一部、保険制度の中で認められているものあります。
それを、保険外併用療養費といいます。
保険外併用療養費は、保険診療部分は保険請求し、保険外診療部分だけを、患者さんに１０割で請求することができます。
ただ、残念ながら、カウンセリングは、保険外併用療養費ではありません。
【関連記事】
保険診療と保険外診療を併用できる「保険外併用療養費」について、詳しくは、こちらの記事を。
カウンセリングを自由診療で行った場合の算定【保険診療と保険外診療の併用】
混合診療に該当する場合、次のどちらかの取扱い（算定）となります。
- 投薬を含むすべての診療に対し、保険外診療（自由診療）として患者に請求する
⇒患者さんへ、１０割請求 - 保険外診療（自由診療）部分は、請求せず、保険診療部分のみ保険請求する
⇒保険外診療部分は、医療機関の負担
つまり、保険診療部分は保険請求し、保険外診療部分だけを、患者さんに１０割で請求することはできないってことです。
医療機関としては、どっちも厳しいですね・・・
まとめ
ここで、「カウンセリング（自由診療）が混合診療になる場合、ならない場合」について、まとめておきます。
- 同一疾病の一連の診療において、保険診療を行った場合、カウンセリングを自由診療で行うことは、すべて混合診療になる
- 同一疾病の一連の診療において、保険診療を一切行わなければ、自由診療のカウンセリングは、混合診療にならない
混合診療に該当していることに気づかずに算定を続けてしまうと、厚生局の立入検査（適時調査や個別指導等）などのときに、場合によっては、とんでもないことになっちゃいます。
そうならないためにも、制度の理解を深め、適切に判断していきたいですね。
最後までお読みいただき、ありがとうございます。
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