傷病手当金とは【支給条件、支給額早見表、支給期間、申請方法を紹介】

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生活補償、家族、給付金、お金

この記事では、傷病手当金の

  • 支給条件
  • 支給額(早見表)
  • 支給期間
  • 申請手続き

について紹介しています。

 

会社員などの社会保険に加入してる人は、病気やケガで仕事を休み給与がもらえないとき、生活保障として健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

 

ただ、「傷病手当金」をもらうには、いくつかの条件を満たす必要がありますので、もしものときのためにも、ぜひチェックしてみてください。

「傷病手当金」の支給額がある程度わかっていると、必要以上の生命保険等(生活保障)に加入することもなくなります。

傷病手当金は、5つの支給条件をすべて満たした場合に支給される

傷病手当金の支給条件は次の5つです。

  1. 社会保険の加入者(被保険者)であること
  2. 業務外での病気やケガのため休んでいること
  3. 仕事に就くことができないこと(働くことができないこと)
  4. 連続して3日間以上働くことができなかったこと
  5. 休んでいる期間について給料をもらっていないこと

 

それでは、1つずつみていきます。

社会保険の加入者(被保険者)であること

傷病手当金は、社会保険(健康保険)の制度であるため、社会保険に加入していない人は支給の対象となりません。

支給対象となるのは、次のような人です。

  • 会社員(正社員)
  • パート、アルバイト(社会保険に加入している場合)
正社員でなくても、その会社の社会保険に加入していれば、傷病手当金は支給されます。

 

逆に「対象にならない人」は、

  • 国民健康保険の加入者(自営業の人など)
  • 家族等の扶養に入っている人

となります。

 

会社員などの社会保険加入者は、社会保険料が折半になる上、傷病手当金等の制度もあるため、自営業の方に比べ補償が厚いと言えます。(国民健康保険に、傷病手当金という制度はありませんので)

業務外での病気やケガで、仕事を休んでいること

仕事中の事故や仕事が原因の病気で、仕事を休んでいる場合は、傷病手当金の支給対象となりません。

ただ、その代わりに、傷病手当金よりも給付額の多い「労災保険による休業補償」があります。

仕事に就くことができないこと(働くことができないこと)

「働くことができない」かどうかの判断は、医師が行います。

なので、「あー、これは働けないな~」という自己判断で仕事を休んだ場合は、傷病手当金は支給されません。

 

ですので、病院などを受診し、

「その病気やケガが原因で働くことができない(労務不能)という診断」

を医師にしてもらう必要があります。

連続して3日間以上働くことができなかったこと

傷病手当金は、休み始めてから「4日目以降」について支給されます。

最初の3日間(連続であること)は、待機期間と呼ばれ、傷病手当金の支給はありません。

 

傷病手当金(待機3日間の考え方)

出典:全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき」

3日間の待機期間については、土日・祝日を含みます。

 

例えば、あなたが金曜日にケガをした場合、

  • 医師が、ケガをした金曜日から労務不能と診断
  • 「金・土・日曜日」の3日間が待機期間
  • 月曜日(4日目)から傷病手当金が支給

ってことになります。

休んでいる期間について給料をもらっていないこと

傷病手当金が支給される4日目以降について、給与の支払いがある場合は、傷病手当金は支給されません。(支給額によっては、減額調整となります)

 

ですので、

「有給休暇を取得した日は、会社から給与が支払われるため、その日については傷病手当金は支給されない」

ってことになります。

3日間の待機期間は、有給休暇を使っても問題ありません。(待機が完成します)

 

なお、社会保険の被保険者期間は支給条件に入っていないため、入職してすぐに病気やケガで働けなくなった場合でも「傷病手当金」は支給されます。

 

つまり、

「入職日の朝に自宅で転倒して労務不能となった場合は、傷病手当金が支給される」

ってことです。(事業主と相談が必要そうですが・・・)

傷病手当金の支給額(傷病手当金支給日額早見表)

傷病手当金の1日あたりの支給額 = 

支給開始前(12ヶ月)の平均標準報酬月額 ÷ 30日 × 2/3

 

これだと、「パッ」と計算できないので、早見表(概算)にしておきます。

使い方は、次のとおりです。

  1. あなたがもらっている月額給与にて「傷病手当金支給日額」をチェック
    ⇒これが「傷病手当金の1日あたりの支給額」です。
  2. 仕事を休んだ日数から3日を引く
    ⇒これが「傷病手当金の支給日数」です。
  3. 「傷病手当金支給日額」と「傷病手当金の支給日数」を掛ける
  4. 計算結果が、「傷病手当金の支給合計額」となります。

月額給与「0円以上~370,000円未満」

傷病手当金支給額早見表1

月額給与「370,000円以上」

傷病手当金支給額早見表2

 

例えば、

月額給与40万円の人が、30日間仕事を休んだ場合、

9,113円  × 27日 = 246,051円(傷病手当金の支給合計額)

となります。

傷病手当金の支給期間

同一の病気やケガで支給される期間は、支給開始から最大で1年6ヶ月です。

注意する点としては、

「1年6ヶ月分の傷病手当金が支給されるということではない」

というところです。

こんな感じに。

傷病手当金の支給期間

出典:全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき」

 

あくまで、「支給開始から1年6ヶ月間の期間」ということです。

「何ヶ月間分の傷病手当金の支給を受けたか」は関係ありません。

 

なお、次の2つの条件をいずれも満たすことで、会社などを退職した後も「傷病手当金」の給付を継続できます。

つまり、仕事を辞めた後も給付されるってことです。

(資格喪失後の継続給付)

  1. 被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間(健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること。
  2. 資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金はお支払いできません。)

出典:全国健康保険協会「傷病手当金について」

傷病手当金の申請手続き

傷病手当金の申請書類

傷病手当金の申請手続きは、

「健康保険傷病手当金支給申請書」

にて行います。

こんな様式です。

傷病手当金支給申請書

出典:全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」

傷病手当金の申請手続きは、事業主を通じて行う

傷病手当金支給申請書には「事業主が証明するところ」があるため、申請手続きは事業主を通じて行われることがほとんどです。

 

ですので、職場の担当者に相談すれば、

  • 提出書類(添付書類)
  • 申請書の書き方
  • 事業主の証明

など、すべて案内してくれるはずです。

「労務不能」の診断には、お金がかかる(300円程度)

「健康保険傷病手当金支給申請書」の4枚目に、医師に記載してもらう項目があります。

こんな感じです。

傷病手当金支給申請書(医師の診断)

傷病手当金支給申請書(医師の診断記入方法)

出典:全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」

 

この書類の記載は、保険適用となっているため、3割負担で「約300円」のお金がかかることになります。(自費の診断書と違い、安く済みます)

診療報酬:傷病手当金意見書交付料 100点(平成30年4月1日現在)

どんな病気(ケガ)が対象になるのか

傷病手当金の支給条件を満たせば、原則、すべての病気(ケガ)が対象となります。

記憶の範囲ですが、僕が手続きさせてもらった「傷病名」をいくつか紹介します。

  • うつ病
  • 自律神経障害
  • 適応障害
  • がん
  • 関節の炎症(膝や手首)
  • 半月板損傷
  • 流行性結膜炎
  • 腱鞘炎
  • 骨折
  • 脊髄損傷
  • つわり
  • 妊娠悪阻
  • 切迫流産
  • 切迫早産
  • 痛風
  • 腰椎椎間板ヘルニア

 

きりがないんで、このへんで・・・

まとめ

ここで、「傷病手当金の支給申請をするときのポイント」についてまとめておきます。

  • 仕事を休んだ理由が、業務外での病気やケガであること
  • 医師から「労務不能」という診断を受けること
  • 待機(連続する3日間)が完成しないと、傷病手当金は支給されない
  • 有給休暇を使った日は、傷病手当金は支給されない
  • 傷病手当金は、「月額給与」と「仕事を休んだ日数」から計算される
  • 傷病手当金の支給期間は、支給開始から最大で1年6ヶ月
  • 傷病手当金の申請手続きは、まず、職場の担当者に相談すること
  • 「労務不能」の診断料は、保険適用で安い
  • 傷病手当金は、すべての病気(ケガ)が対象

 

傷病手当金を含め、社会保険加入者って補償が厚いんですよね~

 

ただ、知らないと使えない制度も多いので、

「こんな制度あったよな~」

ぐらいには、理解しておくことをオススメします。

 

せっかく社会保険料を払っているのに、制度を利用しないのはもったいないので。

 

ちなみに、国民健康保険加入者になく、社会保険加入者が使える主な制度は次のとおりです。

  • 傷病手当金
  • 出産手当金
  • 育児休業給付
  • 介護休業給付
  • 失業保険(基本手当・再就職手当)
  • 高年齢雇用継続給付

 

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最後までお読みいただき、ありがとうございます。

 

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